Nom : ………………………………                   Prénom :………………………………….

 

Date de naissance : ………………………………………

 

Adresse postale : ……………………………………

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                               ……………………………………

 

Tél fixe : ……………………………….  Tél portable : ………………………………………..

Fax : ……………………………………   E mail : …………………………..@………………..

 

Motos possédées :           Marque         Type et Cylindrée      Année         Route /  Course

                                      …………….   …………………….    ………..           R   /    C

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Je souhaite adhérer à l’Association MC2A (Motos Classiques de Compétition d’Avignon)

 

Je suis plus particulièrement intéressé par :(plusieurs réponses possibles)

• Les ballades conviviales
• Les bourses d’échange
• Les salons et expositions
• Les démonstrations ou entraînements sur circuit
• Les démonstrations en cote
• Les rétrospectives historiques
• La compétition sur circuit
• La compétition en course de cote
• La compétition en Rallye

 Je suis adhérent d’un autre club  Auto / Moto    Nom du Club : ……………………………

 

J’ai (ou je vais prendre) une licence FFM :  Compétition                         N° licence : …………………….

                                                              Entrainement

                                                              Officiel     Qualification:

                                                              Une manifestation

 Palmarès éventuel ou faits marquants :

 

 

 

 

J’ai pris connaissance des statuts de l’Association MC2A et je suis prêt à m’investir personnellement et bénévolement à l’occasion de manifestations organisées par cette dernière.