Date de naissance : ………………………………………
Adresse postale : ……………………………………
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Tél fixe : ………………………………. Tél portable : ………………………………………..
Fax : …………………………………… E mail : …………………………..@………………..
Motos possédées : Marque Type et Cylindrée Année Route / Course
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Je souhaite adhérer à l’Association MC2A (Motos Classiques de Compétition d’Avignon)
Je suis plus particulièrement intéressé par :(plusieurs réponses possibles)
Les ballades conviviales
Les bourses d’échange
Les salons et expositions
Les démonstrations ou entraînements sur circuit
Les démonstrations en cote
Les rétrospectives historiques
La compétition sur circuit
La compétition en course de cote
La compétition en Rallye
Je suis adhérent d’un autre club Auto / Moto Nom du Club : ……………………………
J’ai (ou je vais prendre) une licence FFM : Compétition N° licence : …………………….
Entrainement
Officiel Qualification:
Une manifestation
Palmarès éventuel ou faits marquants :
J’ai pris connaissance des statuts de l’Association MC2A et je suis prêt à m’investir personnellement et bénévolement à l’occasion de manifestations organisées par cette dernière.
Ci joint ma cotisation de pour l’année
A ……………………. Le ……………………… Signature :